Cirugía Endoluminal

Nuevas técnicas y conceptos han aparecido en los últimos años en la cirugía. Así es como tenemos el avance en la cirugía minimamente invasiva desde la colecistectomía laparoscópica a procedimientos avanzados como gastrectomías, pancreatectomías y colectomías. También se han agregado conceptos como robótica, cirugía a distancia, etc.

Actualmente se esta generando discusión respecto a la cirugía endoluminal. Esta técnica fusiona aspecto de la endoscopia con cirugía laparoscópica. Consiste realizar un procedimiento intraperitoneal (por ej: colecitectomía) accediendo al área de trabajo por medio de una cavidad natural (estómago, recto, vagina) evitando así incluso las mínimas incisiones en la piel de la actualidad.

Al hacer click en el título de esta entrada seran direccionados al editorial del mes de julio 2006 de la Révista de Cirugía Española donde se discuten algunos aspectos respecto a esta técnica y se encuentran referencias bibliograficas para consultar

¿Se justifica la hemicolectomia en carcinoides apendiculares de 2 cm?

Un análisis retrospectivo realizado en el Hospital General de Boston publicado este año en Archives of Surgery concluye que no es necesario realizar una hemicolectomia derecha en caso de carcinoides apendiculares mayores de 2,0 cm. Los autores manifiestan que la apendicectomía sería suficiente.

Is Right Hemicolectomy for 2.0-cm Appendiceal Carcinoids Justified?
Zubin M. Bamboat, MD; David L. Berger, MD
Arch Surg. 2006;141:349-352.

Hypothesis We believe right hemicolectomy (RHC) is not necessary in patients with an appendiceal carcinoid greater than 2.0 cm.

Design A retrospective review of patients with a histologically confirmed appendiceal carcinoid from April 1, 1980, to February 28, 2005, and an analysis of the literature.

Setting Tertiary care referral center.

Patients Forty-eight patients (34 females and 14 males) with a histologically confirmed diagnosis of appendiceal carcinoid were included in the study. Appendiceal carcinoid was diagnosed incidentally in all 48 patients. Patient ages ranged from 11 to 86 years (mean age, 41 years). Postoperative follow-up and disease-free survival were confirmed in 33 patients via medical record review.

Main Outcome Measures We assessed the relationship between survival, tumor size, and the role of RHC vs appendectomy alone.

Results Four patients in our series underwent secondary RHC and lymph node dissection for tumors greater than 2.0 cm, and none had positive lymph nodes. Following review of the literature, we were unable to find any recent evidence of distant metastasis from carcinoids in patients already treated by appendectomy. There seem to be no conclusive data to support the notion that RHC confers a survival benefit over appendectomy for carcinoids greater than 2.0 cm.

Conclusion Appendiceal carcinoids greater than 2.0 cm can be managed effectively with simple appendectomy, given their low malignant potential and slow growth, obviating the need for RHC in this group of patients without affecting overall survival.


Author Affiliations: Department of Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston.

Permanencia de drenajes en resección de cabeza del páncreas

Estudio prospectivo de 104 pacientes consecutivos sometidos a operación de Whipple. Se comparan 2 grupos: el primero (n=52) mantuvieron drenajes profilácticos por 8 días. El segundo grupo (n=52) se retiraron drenajes al 4° día postoperatorio. Se observó una diferencia significativa a favor del grupo de retiro temprano de drenajes en relación a fístula pancreatica (23% vs 3,6% p=0,0038), infección intraabdominal (38% vs 7,7% p=0,0003).

A continuación el abstract original

Early Removal of Prophylactic Drains Reduces the Risk of Intra-abdominal Infections in Patients With Pancreatic Head Resection: Prospective Study for 104 Consecutive Patients.
Annals of Surgery. 244(1):1-7, July 2006.
Kawai, Manabu MD; Tani, Masaji MD; Terasawa, Hiroshi MD; Ina, Shinomi MD; Hirono, Seiko MD; Nishioka, Ryohei MD; Miyazawa, Motoki MD; Uchiyama, Kazuhisa MD; Yamaue, Hiroki MD
Objective: The aim of this study was designed to determine whether the period of drain insertion influences the incidence of postoperative complications.
Background Data: The significance of prophylactic drains after pancreatic head resection is still controversial. No report discusses the association of the period of drain insertion and postoperative complications.
Methods: A total of 104 consecutive patients who underwent pancreatic head resection were enrolled in this study. To assess the value of prophylactic drains, we prospectively assigned the patients into 2 groups: group I underwent resection from January 2000 to January 2002 (n = 52, drain to be removed on postoperative day 8); group II underwent resection from February 2002 to December 2004 (n = 52, drain to be removed on postoperative day 4). Postoperative complications in the 2 groups were compared.
Results: The rate of pancreatic fistula was significantly lower in group II (3.6%) than in group I (23%) (P = 0.0038). The rate of intra-abdominal infections, including intra-abdominal abscess and infected intra-abdominal collections, was significantly reduced in group II (7.7%) compared with group I (38%) (P = 0.0003). Eighteen of 52 (34.6%) patients in group I had an inserted drain beyond 8 days, whereas only 2 of 52 (3.7%) patients in group II had an inserted drain beyond 4 days (P = 0.0002). Cultures of drainage fluid were positive in 16 of 52 (30.8%) patients in group I, and in 2 of 52 (3.7%) patients in group II (P = 0.0002). Intraoperative bleeding (>1500 mL), operative time (>420 minutes, and the period of drain insertion were significant risk factors for intra-abdominal infections (P = 0.043, 0.025, 0.0003, respectively). The period of drain insertion was the only independent risk factor for intra-abdominal infections by multivariate analysis (odds ratio, 6.7).
Conclusion: Drain removal on postoperative day 4 was shown to be an independent factor in reducing the incidence of complications with pancreatic head resection, including intra-abdominal infections.

B-agonistas inhalatorios de larga duración ¿Aumentan mortalidad por asma?

Un meta-análisis publicado en la edición del 5 de junio de 2006 del Annals of Internal Medicine sugiere que beta agonistas inhalatorios como el salmeterol y formoterol aumentan el riesgo de exacerbación de asma, necesidad de intubación y muerte.
Los autores reconocen limitaciones de este estudio dado por el bajo número de muertes y el hecho que 28 de los estudios analizados no daban resultados en los "end-points" que búscaban.


Meta-Analysis: Effect of Long-Acting ß-Agonists on Severe Asthma Exacerbations and Asthma-Related Deaths.
Shelley R. Salpeter, MD; Nicholas S. Buckley; Thomas M. Ormiston, MD; and Edwin E. Salpeter, PhD
Ann Intern Med 2006; 144: 901-12
Background: Long-acting ß-agonists may increase the risk for fatal and nonfatal asthma exacerbations.
Purpose: To assess the risk for severe, life-threatening, or fatal asthma exacerbations associated with long-acting ß-agonists.
Data Sources: English- and non–English-language searches of MEDLINE, EMBASE, and Cochrane databases; the U.S. Food and Drug Administration Web site; and references of selected reviews through December 2005.
Study Selection: Randomized, placebo-controlled trials that lasted at least 3 months and evaluated long-acting ß-agonist use in patients with asthma. All trials allowed the use of as-needed short-acting ß-agonists.
Data Extraction: Outcomes measured were Peto odds ratio (OR) and risk difference of severe exacerbations requiring hospitalization, life-threatening exacerbations requiring intubation and ventilation, and asthma-related deaths. The OR for asthma-related deaths was obtained from the Salmeterol Multi-center Asthma Research Trial (SMART).
Data Synthesis: Pooled results from 19 trials with 33 826 participants found that long-acting ß-agonists increased exacerbations requiring hospitalization (OR, 2.6 [95% CI, 1.6 to 4.3]) and life-threatening exacerbations (OR, 1.8 [CI, 1.1 to 2.9]) compared with placebo. Hospitalizations were statistically significantly increased with salmeterol (OR, 1.7 [CI, 1.1 to 2.7]) and formoterol (OR, 3.2 [CI, 1.7 to 6.0]) and in children (OR, 3.9 [CI, 1.7 to 8.8]) and adults (OR, 2.0 [CI, 1.1 to 3.9]). The absolute increase in hospitalization was 0.7% (CI, 0.1% to 1.3%) over 6 months. The risk for asthma-related deaths was increased (OR, 3.5 [CI, 1.3 to 9.3]), with a pooled risk difference of 0.07% (CI, 0.01% to 0.1%).
Limitations: The small number of deaths limited the reliability in assessing this risk, and 28 studies did not report information on the outcomes of interest.
Conclusions: Long-acting ß-agonists have been shown to increase severe and life-threatening asthma exacerbations, as well as asthma-related deaths.

Criterios clínicos para descartar lesiones cervicales

Existen numerosos estudios prospectivos que describen el alto costo y bajo rendimiento del uso indiscriminado de estudio radiológico de la columna cervical en pacientes con trauma. Aunque existen reportes de casos de lesiones óseas o ligamentosas en pacientes asintomáticos, ninguno de ellos ha tenido una fractura inestable o ha tenido deterioro neurológico por la lesión.

La columna cervical puede ser evaluada clinicamente si y sólo si se cumplen los siguientes criterios:

1. Paciente esta vigil y orientado
2. Sin lesión a la cabeza
3. Ausencia de alcohol o drogas
4. Sin dolor cervical
5. Examen neurológico normal
6. Ausencia de otras lesiones significativas distractivas

Cumpliendo TODOS los requisitos previos se puede proceder a examinar el cuello. Si no hay hematomas, deformidad, sensibilidad y no hay dolor con movimientos activos, es aceptable no realizar estudio radiológico cervical.


Datos obtenidos y traducidos de www.trauma.org.

Cinturón de Seguridad y Lesiones Asociadas

El cinturón de seguridad salva vidas, eso esta demostrado por múltiples estudios. Sin embargo, existen lesiones asociadas a ellos que es necesario conocer su existencia, de forma de poder diagnósticarlos.
A partir del 20 de mayo de 2006 es obligatorio para todos los ocupantes (delanteros y traseros) de un vehiculo tener puesto el cinturón de seguridad.

A continuación el link a un artículo publicado en la Revista Chilena de Cirugía el 2004. Formato PDF, en español.

http://www.cirujanosdechile.cl/Revista/PDF%20Cirujanos%202004_01/Rev.Cir.1.04.(03).AV.pdf

Ileo Postquirúrgico

El ileo postquirúrgico es una complicación que no debe ser desconocida para aquellos cirujanos que intervienen en la cavidad abdominal. Al hacer click en el título de esta entrada serán "linkeados" a un artículo gratis de Current Problems in Surgery de enero 2006 que trata in extenso este tema.

Formato PDF, en inglés, 63 páginas.

Ostomías de alimentación

Existen ocasiones en las cuales los pacientes no pueden utilizar la boca para recibir alimentos. Sin embargo, siempre es mejor la nutrición enteral (vs la parenteral).

Hay numerosas opciones quirúrgicas para proveer alimentos al tracto digestivo. Al hacer click en el título de esta nota serán "trasladados" al artículo publicado en junio 2006 en la Revista Española de Cirugía que describe distintas técnicas para crear accesos para nutrición enteral.

Formato PDF, en español.

SIDA: 25 años después

Hace 25 años apareció un reporte de 5 casos de hombres homosexuales en California afectados por neumonia por Pneumocysrtis carinii. Todos tenían antecedentes de infección por citomegalovirus y candidiasis mucosa. Cuatro de ellos tenían serología (+) para virus hepatitis B.
Llamaba la atención que en 3 casos se objetivó un número bajo de linfocitos T, en los otros 2 casos no se realizó estudio de linfocitos.

Fueron 2 hojas que marcarían el inicio de una lucha contra lo que sería una pandemia: el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El inicio fue uno de ignorancia, miedo y discriminación, llegando algunos fanáticos a llamarle "castigo divino" contra los homosexuales (recomiendo ver la película "And the band played on" para captar lo que fueron esos primeros años).

Se desarrolló un examen de detección, una terapia que permitió un aumento de la sobrevida con una relativa mejor calidad de vida y que a partir de 1996 es el "standard of care" para esta enfermedad: la terapia antirretroviral altamente activa (HAART). Recientemente, se estableció que el virus paso de los primates al hombre.

Sin embargo, aún existe discriminación lo que es evidente en la población infectada en África, quienes no pueden acceder a medicamentos por su elevado costo y el rechazó que generó la idea de usar drogas genéricas.

Algunos datos:
Se estima que 22 millones de personas han muerto en el mundo a causa del Sida.

En EEUU: el año 2003, 1.039.000-1.185.000 personas aproximadamente tenían VIH, de los cuales 24 a 27% desconocían su calidad de portadores. En 2006, 40000 personas podrían ser infectadas. Desde 1981 alrededor de 500.000 pacientes han muerto.

En Chile: El primer caso fue informado en 1984. Al 2001 teníamos casi 10.000 afectados y más de 3.000 fallecidos. Esta incorporado de ntro de las patologías Auge desde 2005.

A continuación algunos links de interés

Publicación de los 5 primeros casos en EEUU
http://www.cdc.gov/hiv/resources/reports/mmwr/pdf/mmwr05jun81.pdf

Guía Clínica AUGE
http://www.minsal.cl/ici/guiasclinicas/vihsidaR_Mayo10.pdf

Centers for Disease Control (CDC)
http://www.cdc.gov/

CONASIDA
http://www.conasida.cl/cuacen.htm

Vivo Positivo
http://www.vivopositivo.org/portal/

Gastrectomia en Manga y Switch Duodenal ¿Es lo que veremos en Cirugía Bariatrica?

En los últimos meses han aparecido varios trabajos sobre el desarrollo de 2 técnicas en cirugía bariatrica. Hay menos de 100 articulos en PUBMED a la fecha, pero la tendencia es que más grupos quirúrgicos estan implementando la técnica. Incluso en Chile, al menos un grupo (UC) ya inicio su experiencia.

Las técnicas son:
GASTRECTOMÍA EN MANGA LAPAROSCÓPICA (Sleeve Gastrectomy)
SWITCH DUODENAL LAPAROSCÓPICO

Ha continuación encontrarán 02 abstracts respecto a esta técnicas. Los invitó a conocer estos procedimientos porque serán tema de discusión en los próximos meses (Congresos).

Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity.
Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, Sharma S, Holover S, Bonanomi G, Ramanathan R, Schauer P.
Department of Surgery, University of Pittsburgh Medical Centre, Veterans Hospital, Pittsburgh, PA, USA.
Surg Endosc. 2006 Jun;20(6):859-63

BACKGROUND: The surgical treatment of obesity in the high-risk, high-body-mass-index (BMI) (>60) patient remains a challenge. Major morbidity and mortality in these patients can approach 38% and 6%, respectively. In an effort to achieve more favorable outcomes, we have employed a two-stage approach to such high-risk patients. This study evaluates our initial outcomes with this technique. METHODS: In this study, patients underwent laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) as a first stage during the period January 2002-February 2004. After achieving significant weight loss and reduction in co-morbidities, these patients then proceeded with the second stage, laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGBP). RESULTS: During this time, 126 patients underwent LSG (53% female). The mean age was 49.5 +/- 0.9 years, and the mean BMI was 65.3 +/- 0.8 (range 45-91). Operative risk assessment determined that 42% were American Society of Anesthesiologists physical status score (ASA) III and 52% were ASA IV. The mean number of co-morbid conditions per patient was 9.3 +/- 0.3 with a median of 10 (range 3-17). There was one distant mortality and the incidence of major complications was 13%. Mean excess weight after LSG at 1 year was 46%. Thirty-six patients with a mean BMI of 49.1 +/- 1.3 (excess weight loss, EWL, 38%) had the second-stage LRYGBP. The mean number of co-morbidities in this group was 6.4 +/- 0.1 (reduced from 9). The ASA class of the majority of patients had been downstaged at the time of LRYGB. The mean time interval between the first and second stages was 12.6 +/- 0.8 months. The mean and median hospital stays were 3 +/- 1.7 and 2.5 (range 2-7) days, respectively. There were no deaths, and the incidence of major complications was 8%. CONCLUSION: The staging concept of LSG followed by LRYGBP is a safe and effective surgical approach for high-risk patients seeking bariatric surgery.

Laparoscopic duodenal switch for morbid obesity.
Gagner M, Boza C.
New York Presbyterian Hospital, Department of Surgery, Joan and Sanford I Weill Medical College of Cornell University, New York, NY 10021, USA.
Expert Rev Med Devices. 2006 Jan;3(1):105-12.

Laparoscopic duodenal switch gives a consistent excess weight loss of 70-80% with acceptable long-term nutritional complications. It is especially indicated for super-obese patients with a body mass index greater than 50 kg/m(2). A systematic review of the literature and results of open and laparoscopic duodenal switch is thoroughly presented. Also presented for the authors' surgical colleagues are some technical details concerning their preferred method. Meta-analysis now demonstrate a low mortality rate for the laparoscopic procedure close to 0.5%, and operative times close to 200 min. Laparoscopic duodenal switch is likely to increase in popularly for the treatment of morbid obesity, especially with the recent advent of laparoscopic sleeve gastrectomy for higher-risk patients.

GUIDELINES FOR ESSENTIAL TRAUMA CARE

La mayoría de nosotros al menos ha escuchado hablar del manejo del trauma basado en el ATLS (Advanced Trauma Life Support) del American College of Surgeons (ACS).

Existe una guía, que a mi parecer complementa y refuerza a dicho protocolo de manejo avanzado que fue publicado en 2004 por la Organización Mundial de la Salud y la International Association for the Surgery of Trauma and Surgical Intensive Care (IATSIC). Esta en inglés, formato PDF, 106 páginas.

http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241546409.pdf

Cirugía Bariatrica

La cirugía bariatrica esta de moda, "la lleva", muchos quieren hacerla.
En 1991 el NIH publicó unas recomendaciones, algo así como los mandamientos para esta cirugía.

1) IMC > 40
2) IMC > 35 con comorbilidad asociada
3) Falla terapia médica adecuada
4) Pacientes motivados y bien informados de los riesgos
5) Evaluación y manejo multidisciplinario
6) Equipo quirúrgico entrenado
7) Seguimiento de por vida

Sin embargo, hay solicitudes para realizar un nuevo consenso dado los avances y nuevas técnicas que se han desarrollado desde esa fecha.

La American Society for Bariatric Surgery (ASBS) publicó su propio consenso el 2004, cuyo link encuentran a continuación. Formato PDF, en inglés.

http://www.asbs.org/html/pdf/2004_ASBS_Consensus_Conference_Statement.pdf